Особенности ведения пациентов с обострением атопического дерматита на фоне беременности

К.Н. Монахов, Н.А. Холодилова

Кафедра дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость серии препаратов Неотанин беременными Женщинами с обострением атопического дерматита (АтД). Методы. Была обследована 21 беременная женщина с обострением АтД в возрасте от 20 до 40 лет на сроке беременности от 8 до 30 недель. Диагноз подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Обследование проводилось 5 раз на протяжении 14-16 дней, терапия - в 2 этапа. На 1-м (1-5 дней) назначали спрей или лосьон (суспензию) Неотанин до полного подсушивания элементов 3-4 раза в сутки. При этом пациентки были разделены на 2 группы. Пациенткам первой группы (11 человек) был назначен лосьон Неотанин, пациенткам второй группы (10 человек) было рекомендовано использование спрея Неотанин. На 2-м этапе всем пациенткам назначали крем Неотанин до исчезновения проявлений на коже. Результаты. После проведенной терапии практически всем пациенткам удалось добиться положительных результатов. Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать препарат Неотанин как безопасное и эффективное средство, которое может использоваться в лечении беременных, страдающих АтД.

Ключевые слова: атопический дерматит, беременность, препараты Неотанин, антигистаминные средства, зуд

Введение

Атопический дерматит (АтД) —одно из самых распространенных воспалительных заболеваний кожи у детей и взрослых. Его распространенность колеблется от 5 до 20%. На сегодняшний день АтД остается важной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности и увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы.

В последнее время наряду с ростом заболеваемости АтД отмечается увеличение доли беременных среди данных пациентов. Согласно данным современной литературы и по нашим наблюдениям, ухудшение течения дерматоза на фоне гестации происходит в подавляющем большинстве случаев (50-61%) [1, 2]

Срок беременности, на котором происходит ухудшение кожного заболевания, неоднозначен. Одно исследование показывает, что случаи обострения уменьшаются по мере развития беременности — из 29 беременных 9 сообщили об ухудшении в первые 10 недель [2, 3], 12 — на сроке 10-20 недель, 4 — в промежутке между 20-й и 30-й неделями беременности, 1 беременная указала на ухудшение процесса на сроке между 30-й неделей и родами, а 3 женщины отметили ухудшение в послеродовом периоде [4]. Однако исследования других ученых показывают иные цифры: из 72 беременных с АтД у 17 человек обострение развивалось в I триместре, у 32 — во II и у 23 - в III.

Обострение дерматозов на фоне беременности обусловлено различными механизмами, в т.ч. их сочетанием:

• иммунопатологическими реакциями с выделением цитокинов (интерлейкин-4 — ИЛ-4, ИЛ-10) и других медиаторов воспаления под действием прогестерона. На фоне гестации происходит ряд изменений, направленных на сохранение беременности и предотвращение отторжения плода. К таким изменениям относятся в первую очередь усиление гуморального иммунитета и продукции Th2-цитокинов (ИЛ-4, -10). под действием ИЛ-10, высокого уровня эстрогенов и простагландина Е2 происходит угнетение клеточного звена иммунитета и продукции Th1-цитокинов (ИЛ-2, интерферон-у, ИЛ-12). Кроме того, на угнетение меточного иммунного ответа и развитие физиологической иммуносупрессии влияет повышенный уровень прогестерона, кортизола и хорионического гонадотропина. Влияние прогестерона заключается в преобразовании Th0- в Th2-клетки [4]
• обострением и нарушением процессов пищеварения и всасывания, что служит источником поступления во внутренние среды организма различных групп медиаторов воспаления и зуда (истинная пищевая аллергия, недостаточность пищеварительных ферментов, паразитарные болезни, дискинезии билиарной системы с нарушением биохимизма желчи, задержка стула на 2—3 дня и др.);
• вертебральными дисфункциями в позвоночнике, приводящими к нарушению ангионейротрофических процессов в коже соответствующих дерматомов (вазодилатация венозных сосудов, спазм артериальных сосудов кожи);
• нейроэндокринной дисрегуляцией;
• психогенными факторами;
• нарушением кожного барьера за счет изменения во время беременности метаболизма основных жирных кислот (недостатком γ-линоленовой кислоты) [5]

Hellerström и H. Lidman отметили неблагоприятное влияние беременности на течение АтД, что, по мнению авторов, связано с адсорбцией токсичных субстанций из эндометрия и эндогенными аллергическими реакциями [3, 6]. Кроме того, во время беременности происходит усиление кровотока в коже, что предрасполагает ее к зуду и отекам [4, 7].

К доминирующим симптомам при обострении АтД, негативно сказывающимся на качестве жизни и социальной активности пациенток, относятся воспаление кожи и кожный зуд. Вышеперечисленные симптомы влияют на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что может негативно отразиться как на течении самой беременности, так и на здоровье плода. Данные состояния требуют активной терапии, которая на фоне гестации должна быть эффективной и безопасной, хорошо переноситься пациентками и положительно влиять на качество жизни [1, 8].

Цель исследования: оценить эффективность, безопасность и переносимость серии препаратов Неотанин беременными женщинами с обострением АтД.

Материал и методы

Была обследована 21 беременная женщина с обострением АтД в возрасте от 20 до 40 лет на сроке беременности от 8 до 30 недель. Диагноз подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания.

Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проведена клиническая оценка состояния больных, включившая:

• анкетирование пациенток, анализ обменных карт;
• индекс SCORAD (Scoring of atopic dermatitis);
• дерматологический индекс качества жизни;
• общеклинические обследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) 1 раз в 2 месяца.

Обследование проводилось 5 раз на протяжении 14–16 дней, терапия – в 2 этапа. На 1-м этапе (1–5 дней) назначали спрей или лосьон (суспензию) Неотанин до полного подсушивания элементов 3–4 раза в сутки. При этом пациентки были разделены на 2 группы. Пациенткам первой группы (11 человек) был назначен лосьон Неотанин, пациенткам второй группы (10 человек) рекомендовано использование спрея Неотанин. На 2-м этапе всем пациенткам назначали крем Неотанин до исчезновения проявлений на коже.

В ходе исследования не допускалось назначения топических и системных глюкокортикостероидов, антигистаминных и антибактериальных препаратов, антисептиков.

На проведение исследования было получено разрешение Этического комитета.

Результаты исследования

Всем пациенткам назначали серию препаратов Неотанин (на 1-м этапе спрей или лосьон с последующим переходом на использование крема). После проведенной терапии практически всем пациенткам удалось добиться положительных результатов.

В ходе нашего исследования были получены следующие результаты.

Из 21 беременной, находившейся под нашим наблюдением, у 3 был диагностирован АтД легкой степени тяжести, у 10 – среднетяжелого и у 8 пациенток – тяжелого течения (с индексом SCORAD 40–60%). У абсолютного большинства (17) больных наступление беременности привело к развитию обострения дерматоза. У 4 пациенток кожное заболевание возникло впервые или после длительной стойкой ремиссии. Все беременные, включенные в исследование, находились в фазе обострения заболевания.

Интенсивность кожного зуда при первичном осмотре практически у всех обследуемых была высокой. Дерматологический индекс качества жизни при первичном осмотре варьировался от 11 до 28. с

Через 3 дня применения препарата Неотанин интенсивность зуда снизилась на 33% у всех пациенток, на 14-й день интенсивность зуда снизилась на 89%. При применении препарата Неотанин была отмечена выраженная динамика снижения болезненности и жжения кожных покровов. Болезненность и жжение исчезли у 53% пациенток на 3-й день лечения, через 7 дней вышеперечисленные симптомы отсутствовали у 71% пациенток, через 2 недели – у 88% (p<0,05). Регресс эритемы отмечен у 77% пациенток на 3-й день лечения препаратом Неотанин, через 1 неделю от начала терапии – у 85%, через 2 – у 100% пациенток. Отечность отсутствовала у 87% пациенток на 3-й день лечения Неотанином, через неделю применения – у 100%. Выраженное мокнутие прекратилось у 69% пациенток на 3-й день применения препаратов, через неделю – у 94%. Через 2 недели использования Неотанина мокнутие отсутствовало у всех пациенток.

Площадь поражения при применении препаратов Неотанин достоверно уменьшалась (рис. 1): через неделю – на 50%, к концу лечения – на 80% от первоначальной площади. Отмечена выраженная динамика снижения индекса SCORAD от 47 до 11 баллов в ходе лечения (рис. 2). К моменту окончания терапии вышеуказанный индекс уменьшился в 4,3 раза. На фоне приема препаратов установлено повышение качества жизни беременных. Уже через 3 дня после начала терапии этот показатель уменьшился более чем в 1,5 раза. Поскольку на протяжении последующих 2 недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, в дальнейшем индекс качества жизни продолжал снижаться (до 3,5). У большинства (18) больных переносимость препаратов была хорошей, 3 пациентки испытывали жжение и усиление зуда при нанесении лосьона Неотанин. В результате проведенного исследования у 14% пациенток отмечено выраженное улучшение состояния кожи, у 76% – улучшение, 5% больных при использовании препаратов Неотанин отмечали усиление зуда и воспаления кожи, у 5% состояние кожи было без динамики.

Обсуждение

По данным современной литературы и нашим наблюдениям, у пациенток с АтД при наступлении беременности в большинстве случаев происходит ухудшение кожного процесса в первые недели беременности [9]. Нередко заболевание проявляется преимущественно острой и подострой экзематозной реакцией (везикулы и дисгидротические поражения ладоней на фоне сухости и застойной, синюшного цвета гиперемии); проявления по типу бляшечной экземы (обычно небольшого размера округлые экзематозные бляшки с четкими границами) [1].

В связи с тем, что при обострении АтД в коже возникают воспаление и зуд, оправданно назначение наружных препаратов, оказывающих противовоспалительное и противозудное действия. Выбор препарата для лечения АтД на фоне беременности оказался непростой задачей, поскольку для данной группы пациенток препарат должен быть достаточно эффективным, но и обладать высоким профилем безопасности. В своем выборе мы остановились на серии препаратов Неотанин, включающей лосьон, спрей и крем. К основным активным компонентам серии препаратов Неотанин относятся синтетический танин и полидоканол, в лосьон, кроме того, добавлен оксид цинка.

В дерматологии танины сотни лет используются в основном за счет их вяжущего действия. Танины действуют путем связывания структурных белков. Эти соединения образовываются между аминогруппами, в основном щелочных аминокислот (аргинин, лизин) полипептидов и протеинов экссудата и фенольной гидроксильной группы синтетического танина. Подсушивающие свойства синтетического танина обеспечиваются тонкой коагуляционной пленкой, которая образуется слоем химически связанных в сеть протеинов, что приводит к объединению коллоидных тканей верхних слоев кожи. Преципитация протеинов, обусловленная местным применением танинов, определяет утолщение коллоидных структур, за этим следует уплотнение и стабилизация клеточных мембран и таким образом уменьшается экссудация тканевой жидкости. Благодаря химико-физическому образованию этой тонкой когерентной защитной коагуляционной мембраны синтетические танины могут подсушивать мокнущую кожу и уменьшать зуд. Противозудные свойства синтетических танинов были выявлены путем проведения экспериментальных проб in vitro и тестовых методик. Puschmann и Matthies доказали противозудный эффект танина методом гистамино-волдырного теста и методом стимуляции слизистой оболочки губ. Гистамино-волдырный тест был проведен на 85 здоровых добровольцах. Помимо вяжущего и противозудного действий синтетический танин обладает противовоспалительным, противомикробным действиями, уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Благодаря высокому профилю безопасности синтетический танин широко применяется в педиатрической практике и разрешен в период беременности [10, 11].

Вторым активным компонентом серии препаратов Неотанин является полидоканол, обладающий противозудным действием. Противозудный эффект полидоканола развивается через 5–10 минут после нанесения на кожу, длительность действия составляет в среднем 3–4 часа. Также полидоканол усиливает вяжущее, подсушивающее действия танина, способствует заживлению эрозий, обладает анестезирующим действием на кожу и слизистые оболочки, снижает чувствительность и проводимость чувствительных нервов.

Заключение

При наступлении беременности у большей части пациенток отмечается ухудшение течения АтД, у определенной доли беременных заболевание возникает впервые в жизни или после длительной ремиссии. Лечение АтД на фоне беременности – довольно сложная задача. Это связано с малоизученностью данного вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций по лечению заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения АтД, не разрешены к применению беременными, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этих заболеваний на фоне гестации.

Использование серии наружных препаратов Неотанин пациентками с обострением АтД во время беременности позволило в абсолютном большинстве случаев добиться стойкой практически полной медикаментозной ремиссии заболевания и значительно улучшить их качество жизни.

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать препарат Неотанин как безопасное и эффективное средство, которое может использоваться в лечении беременных, страдающих АтД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Холодилова Н.А. Опыт применения 0,1%-ной мази мометазона фуроата у беременных, больных экземой кистей. Соврем. проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2014;VIII–IX,1 (29):20–3.
2. Pãunescu M.M., Feier V., Pãunescu M., et al. Dermatoses of pregnancy. Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica. Adriat. 2008;17(1):4–11.
3. Монахов К.Н., Холодилова Н.А. Опыт применения лоратадина у беременных с зудящими дерматозами. Вестн. дерматологии и венерологии. 2016;(3):123–27.
4. Kemmett D., Tidman M.J. The influence of menstrual cycle and pregnancy on atopic dermatitis. Br. J. Dermatol. 1991;125(1):59–61.
5. Vaughan Jones S.A., Hern S., Nelson-Piercy C., et al. A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br. J. Dermatol. 1999;141(1):71–81.
6. Каширская Е.Н. Атопический дерматит и беременность (Особенности клиники, гормонально-метаболической перестройки, тактика ведения беременных как первичная профилактика атопического дерматита у детей). Дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998.
7. Кочергин Н.Г. Особенности кожной патологии при беременности. Росс. журн. кожных и венерических болезней. 2002;1:33–6.
8. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. М., 2011. 432 с.
9. Wojnarowska F. The skin in pregnancy. Oxford textbook of medicine: Fourth edition. ed. By D.A. Warell, et al. New York: Oxford Universisity Press, 2006;1.
10. Müller C., Hausen B. Contact allergy to a synthetic tannin in Tannosynt liquid. Contact Dermatitis 1994;31:185.
11. Fölster-Holst R. Indications for tannin therapy in dermatology. European Society for Pediatric Dermatology 8th Congress, Budapest, 2005:31–2.