Противозудная терапия как основная составляющая повышения качества жизни пациентов с дерматозами

Л. С. Круглова, д. м. н., проф., зав. кафедрой

Н. О. Переверзина, ординатор

Ю. А. Коваленко, ординатор

Кафедра дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва

Кожный зуд – симптом различных заболеваний, присутствующий у 54,4% пациентов с кожными патологиями, представляет сложную задачу при выборе терапии. Материал и методы. Под наблюдением находилось 45 пациентов (27 женщин и 18 мужчин) с различными дерматозами, сопровождающимися зудом. Все пациенты получали терапию Неотанином (крем, спрей) на фоне стандартной топической терапии. Оценка эффективности проводилась с учетом индексов Пруриндекс, BRS, индексов дерматологического статуса для каждой нозологии (SCORAD, EASI, PASI) и ДИКЖ. Результаты. Упациентов с идиопатическим кожным зудом к концу 3-й недели Пруриндекс снизился на 100%, BRS – на 96,8%. При атопическом дерматите индекс SCORAD снизился на 78,3%, индекс BRS редуцировал на 91,9%, индекс Пруриндекс снизился на 95,4%. При экземе индекс EASI снизился на 96,1%, индекс BRS и Пруриндекс редуцировали на 100%. При псориазе индекс РASI снизился на 86,5%; индекс BRS – на 90,8%, индекс Пруриндекс – на 94,2 %. Выводы. Применение топического средства Неотанин в виде монотерапии при идиопатическом зуде в составе комплексного лечения при атопическом дерматите, экземе, псориазе в значительной степени способствует повышению качества жизни пациентов.

Ключевые слова: зуд, идиопатический кожный зуд, атопический дерматит, экзема, псориаз, Неотанин

Актуальность проблемы

Кожный зуд – симптом различных заболеваний, присутствующий у 54,4% пациентов с кожными патологиями [1]. Существует несколько механизмов развития кожного зуда, что приводит к значительному снижению качества жизни пациента. Данный симптом влияет на сенсорные, эмоциональные и когнитивные аспекты жизни, что обусловливает актуальность дальнейшего изучения механизмов развития кожного зуда и разработки современных аспектов терапии [2].

Одним из ключевых компонентов в патогенезе возникновения кожного зуда нередко выступает дисфункция эпидермального барьера. Уменьшение количества церамидов, липидов и натурального увлажняющего фактора обусловливает повышенную трансэпидермальную потерю воды. Это приводит к изменению рН кожи и активации сериновых протеаз в роговом слое, влияющих на пруритогенные рецепторы. Другим звеном в развитии кожного зуда является влияние интерлейкина‑33 (ИЛ‑33) и интерлейкина‑22 (ИЛ‑22), которые вырабатываются в ответ на нарушение целостности кожи. Вследствие этого происходит снижение выработки филаггрина, нарушаются защитные функции кожи и запускаются воспалительные процессы в поверхностных слоях кожи [3, 4]. Немаловажную роль в патогенезе зуда играют протеазы, субстанция Р, кальцитонин ген-связывающий пептид, калликреин, катепсин, интерлейкины, простагоанлины Е1 и Е2, ацетилхолин, эндоканнабиоиды, серотонин, опиоиды [2]. Опиоидные рецепторы влияют и на периферическое, и на центральное звено нервной системы. Активация μ-рецепторов в спинном мозге индуцирует сегментарный зуд в соответствующем дерматоме [5]. Одними из ведущих нейрогуморальных путей патогенеза кожного зуда считаются гистаминовый и PAR2 -ассоциированный (рецептор, ассоциированный с протеазами второго типа) пути. После активации РAR2 -рецепторов происходит выброс субстанции Р и кальцитонин-ген-связывающего пептида, которые воздействуют на нейрональные рецепторы NK (нейрокинина‑1) и рецепторы кальцитонин-ген-связывающего пептида соответственно и передают сигнал в центральную нервную систему [6, 7]. Другим звеном в развитии кожного зуда являются цитокины, которые обладают прямым или опосредованным пруритогенным эффектом. В настоящий момент основными интерлейкинами, вызывающими зуд, являются интерлейкины –4 и –13 (ИЛ‑4, ИЛ‑13). Действуя посредством активации JAK2-рецепторов (янус-киназа второго типа), ИЛ‑4 и ИЛ‑13 вызывают хемотаксис эозинофилов, повышение секреции хемокинов и провоцируют усиление местных воспалительных процессов в коже. Кроме того, обсуждается роль тимического стромального лимфопоэтина, вырабатывающегося кератиноцитами в ответ на провоспалительные стимулы и повреждение эпидермального барьера. При активации внутриклеточного фермента фосфодиэстеразы (ФДЭ4 ) происходят активация нуклеарного фактора kB (каппа B) и выброс ряда цитокинов (интерферон-гамма, фактор некроза опухоли, интерлейкины типов 2, 5 и другие), что приводит к усилению местных воспалительных процессов в коже [8]. Все перечисленные патогенетические пути кожного зуда так или иначе реализуются через активацию окончаний С-типа, передачу сигнала через волокна С-типа в ЦНС. При передаче сигнала в ЦНС активируются структуры головного мозга, отвечающие за возникновение зуда: поясная извилина, префронтальный отдел коры головного мозга, предклинье, таламус, мозжечок и другие [9]. Все это приводит к почесыванию, что еще больше травмирует кожный покров и приводит к усилению передачи сигналов в ЦНС. Данный порочный круг лежит в основе аллодинии [2]. Все это усугубляет психосоматический фон и негативный эмоциональный опыт при возникновении зуда [9].

В настоящий момент существует несколько методов топической терапии. Основными препаратами остаются глюкокортикостероиды (ГКС) – универсальные противовоспалительные средства [9]. Кроме этого, имеются и топические ингибиторы кальциневрина, которые также проявляют хороший противозудный эффект, благодаря чему их активно используют в лечении зуда различного генеза [9, 10].

Новым препаратом из группы топических ингибиторов ФДЭ4 является Крисаборол, который разрешен Управлением по санитарному контролю за продуктами и лекарствами США (US Food and Drug Administration, FDA) для лечения атопического дерматита, однако на территории Российской Федерации в настоящий момент он не зарегистрирован [11]. Для восстановления нарушенной структуры и функций эпидермального барьера используют увлажняющие средства, репаранты, а также наиболее эффективные противозудные средства – окклютанты и эмоленты [12]. Кроме того, положительный результат в лечении зуда при атопическом дерматите и псориазе показал топический тофацитиниб [4, 13]. Также средствами с антипруритогенным действием являются местные анестетики (лидокаин), блокаторы ионных каналов (капсаицин, ментол), топические каннабиоиды (N-пальмитоилэтаноламид), топический препарат Азиватреп, воздействующий на ваниллоидные TRP-каналы (проходит клинические испытания).

Другим противозудным средством, зарегистрированным в России, является Неотанин. Основными активными компонентами серии препаратов Неотанин являются синтетический танин и полидоканол, которые обеспечивают противозудный и обезболивающий эффекты. Эффект развивается через 5–10 минут после нанесения на кожу. В клинических исследованиях препарат Неотанин показал высокую эффективность в острую и подострую стадии воспалительного процесса экзематозных дерматозов [14]. Большую группу среди дерматозов, сопровождающихся зудом, составляют вирусные и грибковые заболевания кожи. По мнению О. А. Карповой, Неотанин является эффективным, безопасным и удобным в применении средством для снятия зуда и боли в терапии инфекций кожи различной этиологии [15]. В исследовании А.С. Стадниковой и О. Б. Тамразовой было показано, что Неотанин – эффективное и безопасное средство наружной терапии атопического дерматита у детей грудного возраста и у беременных [16, 17]. Н. А. Холодилова с соавт. считают, что комбинация Неотанина с топическими глюкокортикостероидами (ТГКС) эффективнее монотерапии только лишь гормональными препаратами в лечении зудящих дерматозов. Кроме того, данная тактика ведения позволяет снизить количество используемого ТГКС и приводит к улучшению качества жизни пациентов [18].

Таким образом, характеризуясь широким спектром этиопатогенетических механизмов развития, кожный зуд диагностируется при многих кожных заболеваниях и является определяющим в снижении качества жизни пациентов. Выбор оптимальной тактики фармакотерапии пациентов с кожным зудом является важным аспектом клинической деятельности врачей разных специальностей. Перспективным в отношении контроля над зудом является топическое средство Неотанин (спрей – для экссудативных элементов и крем – для подострого и хронического воспалительного процесса). Основным активным компонентом Неотанина является синтетический танин. Танины относятся к веществам, оказывающим вяжущее, подсушивающее действие благодаря способности связывать и осаждать протеины (белки), а также антисептическое. Вторым активным компонентом является полидоканол, который обладает противозудным действием, угнетает активность прововоспалительных ферментов, блокирует передачу импульсов чувствительным нервным окончаниям.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 45 пациентов (27 женщин и 18 мужчин) с различными дерматозами, сопровождающимися зудом (рис. 1). Средний возраст составил 39,6 ± 8,3 года.

Все пациенты (n = 14) с идиопатическим кожным зудом получали монотерапию Неотанином (крем) 2–3 раза в сутки на протяжении 2–3 недель. Пациенты с атопическим дерматитом (n = 11) получали терапию ТГКС раз в сутки 7 дней и спрей Неотанин 3–4 раза в сутки в течении 3 недель. При диагностированной экземе (n = 10) на фоне топической терапии комбинированным ТГКС при выраженном экссудативном компоненте пациенты использовали спрей Неотанин, при подостром течении – крем Неотанин. Пациенты с псориазом (n = 10) получали терапию топическим препаратом бетаметазон + кальципотриол раз в сутки и крем Неотанин 2–3 раза в сутки на протяжении 4–6 недель. При клиническом обследовании больных основной жалобой был зуд с различной интенсивностью. Оценка эффективности в отношении купирования кожного зуда проводилась с учетом варианта индекса зуда Пруриндекс и с использованием опросника Behavioral Rating Scores (BRS). С помощью Пруриндекса интенсивность зуда оценивалась самим больным только раз в сутки (для удобства пациентов) по восьмибалльной системе: 0 – зуда нет, 1 – слабый, 2 – заметный, 3 – выраженный, 4 – сильный, 5 – очень сильный, 6 – пульсирующий, 7 – нестерпимый. Опросник BRS состоит всего из двух вопросов и используется для анализа выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время.

Вопрос 1. Как Вы оцениваете зуд в дневное время (за последние сутки)?

• 0 – зуд отсутствует;

• 1 – легкий зуд, не раздражающий и не причиняющий беспокойство;

• 2–умеренный зуд, раздражающий и причиняющий беспокойство, способный влиять на повседневную деятельность;

• 3 – выраженный зуд, очень раздражающий, сильно влияющий на повседневную деятельность;

• 4 – очень сильный зуд, нарушающий повседневную деятельность.

Вопрос 2. Как Вы оцениваете зуд в ночное время (за последние сутки)?

• 0 – зуд отсутствует;

• 1 – легкий зуд, не раздражающий и не причиняющий беспокойство, не влияющий на сон;

• 2–умеренный зуд, раздражающий и причиняющий беспокойство, способный влиять на сон;

• 3 – выраженный зуд, очень раздражающий, сильно влияющий на сон;

• 4 – очень сильный зуд, сильно влияющий на сон.

Пациент отвечает на оба вопроса, и полученные баллы суммируются так, что минимально возможное значение баллов – 0, а максимально возможное – 8 баллов.

Эффективность терапии при атопическом дерматите, экземе и псориазе оценивалась с использованием индексов дерматологического статуса для каждой нозологии (SCORAD, EASI, PASI), качество жизни оценивалось с применением дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ).

Дизайн исследования

Первый визит (Д1 до лечения): визуальный осмотр; оценка ДИКЖ; оценка дерматологического индекса и индексов зуда. Дальнейшие визиты: Д2 через 7 ± 2 дня от Д1; Д3 через 14 ± 2 дня от Д1; Д4 через 21 ± 2 дня от Д1. Пациенты с псориазом получали терапию на протяжении 4–6 недель (Д5). На визитах Д2–Д4 (Д5 для пациентов с псориазом) проводились оценки качества жизни, дерматологического индекса (SCORAD, EASI, PASI), индексов зуда (Пруриндекс, BRS), на Д4 (Д5 для пациентов с псориазом) дополнительно проводилась оценка органолептических свойств и удобства применения крема или спрея Неотанин. Цифровые данные клинических методов исследования заносились в таблицы Excel и обрабатывались с помощью программы Statistica 10 (MS Excel 2010). Значения количественных величин представлены в виде M ± m, где M – выборочное среднее арифметическое и m – стандартная ошибка среднего.

Результаты исследования

У пациентов с идиопатическим кожным зудом отмечалась положительная динамика уже через неделю применения Неотанина: снижение индекса Пруриндекс на 52,3 %, BRS – на 46,1%. К концу 3-й недели Пруриндекс снизился на 100%, BRS – на 96,8% (рис. 2).





В исследование были включены пациенты с ограниченной формой АтД и выраженным зудом, торпидным в традиционной терапии. При атопическом дерматите наблюдалась аналогичная динамика с группой пациентов с кожным зудом: все пациенты отметили быстрое купирование зуда и клинических симптомов АтД (рис. 3). Через неделю терапии индекс SCORAD снизился на 36,1%, к концу лечения – на 78,3%; индекс BRS редуцировал на 50,0% (Д2) и на 91,9% (Д4); индекс Пруриндекс снизился на 47,7% (Д2) и на 95,4% (Д4) соответственно. При экземе также отмечалась выраженная положительная динамика как в отношении зуда, так и клинических симптомов (рис. 4). Через неделю терапии индекс EASI снизился на 38,2%, к концу лечения – на 96,1%; индекс BRS редуцировал на 44,2 % (Д2) и 100% (Д4); индекс Пруриндекс снизился на 45,1% (Д2) и 100% (Д4) соответственно. При псориазе на фоне комплексного лечения купирование зуда отмечалось не столь интенсивно, но к концу периода наблюдений у всех пациентов отмечалось практически полное купирование зуда (рис. 5). Через неделю терапии индекс РASI снизился на 15,6%, к концу лечения – на 86,5%; индекс BRS редуцировал на 27,8 % (Д2) и 90,8% (Д4); индекс Пруриндекс снизился на 32,7% (Д2) и 94,2% (Д4) соответственно. У всех пациентов, вне зависимости от основного заболевания, было отмечено повышение качества жизни (рис. 6). Так, у пациентов с идиопатическим кожным зудом ДИКЖ снизился на 85,6% (Д4), у пациентов с атопическим дерматитом – на 81,9%, при экземе – на 86,3%, при псориазе – на 78,8% (рис. 6).



Побочные эффекты не наблюдались ни в одном клиническом случае, переносимость крема и спрея Неотанин была хорошей. Все пациенты дали положительную оценку органолептическим свойствам и отметили удобство применения, легкость распределения на коже, хорошую впитываемость, практическое отсутствие жирного блеска и липкости. Таким образом, 88,9% пациентов оценили органолептические свойства и комфортность применения как очень хорошие и хорошие, при этом положительная оценка была дана 100% пациентов (рис. 7).

Выводы

1. При идиопатическом кожном зуде топическое средство Неотанин (крем) позволяет купировать зуд и в значительной степени повысить качество жизни пациентов.

2. При атопическом дерматите или экземе применение Неотинина в составе комплексной терапии способствует купированию воспаления, зуда, что подтверждается динамикой индекса клинических симптомов и зуда, а также выраженной положительной динамикой в отношении качества жизни пациентов.

3. При псориазе целесообразно назначение крема Неотанин у пациентов с жалобами на зуд. Применение Неотанина в данном случае носит дополнительный характер и показано в составе терапевтического комплекса.

4. 88,9 % пациентов оценили органолептические свойства и комфортность применения Неотанина как очень хорошие и хорошие, при этом положительная оценка составила 100%

Список литературы

1. Weisshaar E. Epidemiology of Itch. Curr Probl Dermatol. 2016; 50: 5–10.

2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике. Издание второе. Под ред. Потекаева Н.Н., Львова А.Н., Адаскевича В.П., Романова Д.В. М.: Издательство Панфилова; 2019; 1271–1274.

3. Yasutomo I Interleukin‑33 in atopic dermatitis. J Dermatol Sci. 2019; 96 (1): 2–7.

4. Deleanu D, Nedelea I Biological therapies for atopic dermatitis: An update (Review). Experimental and therapeutic medicine. 2019; 17: 1061–1067.

5. Umeuchi H, Togashi Y, Honda T, Nakao K, Okano K, Tanaka T, Nagase H Involvement ofcentral mu-opioid system in the scratching behavior inmice and the suppression of it by the activation ofkappa-opioid system. Eur J Pharmacol. 2003; 477: 29–35.

6. Mochizuki H, Schut C, Nattkemper L, Yosipovitch G. Brain mechanism of itch in atopic dermatitis and its possible alteration through non-invasive treatments. Allergology International. 2017; 66 (1): 14–21.

7. Hassan I, Haji ML Understanding itch: An update on mediators and mechanisms of pruritus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2014; 80 (2): 106–14.

8. Oswald K. Atopic dermatitis: dupilumab and crisaborole could herald a new era in treatment. The Pharmaceutical Journal. Accepted February 23, 2017. www.pharmaceutical-journal. com/news-and-analysis/features/atopic-dermatitis-dupilumab-and-crisaborole-could-herald-a-new-era-in-treatment/20202337.article.

9. Yosipovitch G, Rosen JD, BS, Hashimoto T. Itch: From mechanism to (novel) therapeutic approaches. J Allergy Clin Immunol. 2018; 142 (5): 1375–1390.

10. Inagaki N, Shiraishi N, Igeta K, Nagao M, Kim JF, Chikumoto T, Itoh T, Katoh H, Tanaka H, Nagai H. Depletion of substance P, a mechanism for inhibition of mouse scratching behavior by tacrolimus. Eur J Pharmacol. 2010; 25; 626 (2–3): 283–9.

11. Hoy SM Crisaborole Ointment 2%: A Review in Mild to Moderate Atopic Dermatitis. Am J Clin Dermatol. 2017; 18 (6): 837–843.

12. Elmariah S Adjunctive Management of Itch in Atopic Dermatitis. Dermatol Clin. 2017; 35 (3): 373–394.

13. Misery L, Huet F, Gouin O, Sta S, Deleuran M Current pharmaceutical developments in atopic dermatitis. Curr Opin Pharmacol. 2019; 46: 7–13.

14. Заславский Д.В., Туленкова Е.C., Монахов К.Н., Холодилова Н.А., Кондратьева Ю.С., Тамразова О.Б., Немчанинова О.Б., Гулиев М.О., Шливко И.Л., Торшина И.Е. Экзема: тактика выбора наружной терапии. // Вестник дерматологии и венерологии. 2018; 94 (3): 56–66.

15. Карпова О. А. Неотанин – снятие зуда при инфекциях кожи. // Дерматология в России.– 2018.– № S2.– С. 22–23.

16. Стадникова А. С., Тамразова О. Б. Применение неотанина в терапии атопического дерматита у детей грудного возраста. // Дерматология в России.– 2017.– № S1.– С. 88–88.

17. Монахов К.Н., Холодилова Н.А. Особенности ведения пациенток с обострением атопического дерматита на фоне беременности. // Дерматология / Аллергология.– 2018.– С. 47.

18. Холодилова Н. А., Монахов К.Н. Новое в коррекции кожного зуда у пациентов с зудящими дерматозами. // Клиническая дерматология и венерология.– 2019.– Т. 18.– № 4.